前言

保险事故发生后，保险公司在一些事故原因尚有疑点，存在较大争议的情况下，对于受益人的理赔请求，有时会给出“多因事故应适用比例原则，不作全额理赔”等的意见，本文就来谈一谈什么是意外保险合同中的比例原则？比例原则的适用情形及应对建议。

一 什么是比例原则？

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十五条的规定，“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”比例原则正是出自于此条规定，在意外保险合同纠纷中，由于事故发生的偶然性、突发性及不确定性，很多时候事故的真正原因难以还原，在通常合理的解释下，可能出现多种原因，都可能成为事故发生的原因。在多种可能性中存在非承保事故、免责事由的情况下，法院为了平衡保险人和被保险人之间的权利，可以作出双方根据一定的百分比各自承担责任的裁决，也就是说保险人可以不用全额理赔，而是可以仅赔偿保险金总额的一部分。

二 比例原则在意外保险纠纷中如何适用？

虽然比例原则赋予了法院在事故原因不明且存在多因情况下的酌情裁量权，但并不意味着任何意外保险纠纷都可以以事故原因存疑为由全部得以适用比例原则，进行不足额理赔。下面我们通过真实案例来梳理一下比例原则的适用条件。\

【案例简介】

程某作为投保人在保险公司处投保了老年人全年综合意外险，被保险人为李某某，保险期间自2017年8月26日起至2018年8月25日。保障方案中意外身故保险金30万元。2017年10月21日，程某在过度疲劳影响安全驾驶的情况下驾驶皖BXXXXX号小型轿车，行驶过程中车辆前部右侧与道路右侧护栏发生碰撞，造成李某某受伤诱发急性心力衰竭抢救无效死亡、程某受伤及车辆损坏。后公安局交通管理警察大队出具《道路交通事故认定书》，认定程某负全部责任，李某某不负责任。2017年10月22日，医院出具居民死亡医学证明（推断）书，载明：死者姓名李某某，死亡日期2017年10月21日，死亡原因创伤后心源性猝死。2017年10月25日，司法鉴定中心受公安局交通管理大队的委托，对李某某的死亡原因（尸体解剖）进行鉴定。2017年11月16日，司法鉴定中心出具[2017]尸鉴字第430号司法鉴定意见书，鉴定意见载明：“死者李某某的死亡原因系冠心病导致急性心力衰竭死亡，车祸外伤为心力衰竭的诱发因素，本次车祸与急性心力衰竭之间存在一定因果关系。”

 法院认为，结合上述鉴定意见，本次交通事故应属于保险条款中约定的“意外”，但该意外并非导致被保险人李某某死亡的“直接、完全原因”，其对被保险人李某某的死亡仅具有部分的原因力。根据相关法律规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。因此，综合考虑被保险人李某某的年龄、身体状况、本次交通事故受伤程度以及死亡原因，认定在本次事故中，保险公司应承担意外身故保险责任50%的保险金给付义务，即应支付程某保险金15万元。最终法院判决保险公司向程某支付15万元。

三律师解析

笔者认为，该案之所以适用比例原则，主要在于尸检的鉴定意见书中“死者李某某的死亡原因系冠心病导致急性心力衰竭死亡，车祸外伤为心力衰竭的诱发因素，本次车祸与急性心力衰竭之间存在一定因果关系。”的结论。从该结论可以看出，首先被保险人的死亡并非车祸直接撞击导致，而是急性心力衰竭。因意外车祸受伤显然是造成急性心力衰竭的最大可能性之一，但确实无法排除因疾病原因造成急性心力衰竭。但本案法院适用比例原则仅判决保险公司承担意外身故保险责任50%的保险金这一点，笔者认为偏低，在保险公司无法证明被保险人身体状况极易在事故发生时出现心力衰竭的情况下，仅凭被保险人的年龄、身体状况、本次交通事故受伤程度将疾病（即非承保事故）可能性与高度盖然的意外可能性认定为各50%，比例偏低。

笔者认为，适用比例原则应当注意以下几个方面：

1、保险公司应当对于符合非承保事故、免责事由的可能性进行初步证明，该可能性也应当在符合普通人认知的合理范围及程度之内。最高法院民二庭编著的最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）理解与适用中指出，“需要注意的是，本条应以损失发生的原因存在争议，且争议的原因存在承保事故与非承保事故，或者承保事故与免责事由之争为适用条件，故不免除保险人对免责事由存在的举证责任。”同时，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第四条也规定了，“保险人主张不符合承保条件的，应承担举证责任。”综上笔者认为，适用比例原则，前提是应当有证据表明存在“多因”，在受益人提供有明确证据（如尸检鉴定结论、交通事故确认书等）证明事故是承保范围内的原因造成时，如果保险公司没有任何证据能够初步证明存在非承保事故、免责事由，仅凭保险公司的推测和质疑，不应当直接适用比例原则。不能将比例原则作为保险公司逃避或减轻其承担理赔责任的兜底借口。

2、要成为“多因”之一，该因素应当与其他因素相互独立，任何一个原因都可以导致事故发生，无需依赖于其他原因。本案中死因鉴定是心力衰竭，所以无法完全排除心脏疾病直接导致心力衰竭的可能性，因为心脏疾病也是心力衰竭的独立、直接因素之一。但是如果死因是车辆撞击致死，那心脏疾病就不属于导致死亡的独立直接因素，必须要有证据证明心脏疾病引起驾驶失控导致车辆撞击，才能证明有“多因”，仅证明有心脏疾病不能作为“多因”之一。

3、对于被保险人自杀这种依法明确由保险公司承担举证责任的免责事由应当达到高度盖然性的证明要求。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十一条规定，“保险人以被保险人自杀为由拒绝承担给付保险金责任的，由保险人承担举证责任。”从保险合同各方权利对等的角度来说，由于自杀是保险法第四十四条明确规定的保险人的免责情形之一，司法实践上即使保险人未尽到对该免责条款的提示说明义务也仍可据此拒绝理赔，因此，保险人在证明被保险人自杀的时应当承担举证责任及举证不足的不利后果。(2020)豫民申7712号案中，根据负责处理保险人死亡事故的公安分局卷宗中显示，被保险人在事发前一天让人给其购买汽油，在当天事发前给朋友打电话并发送汽油图片，且发出“最后几分钟啦，终于放松啦”配图人民币的朋友圈，再结合当天事发前被保险人朋友报警称被保险人称因欠债1亿要自杀的事实分析，被保险人系自杀身亡具有一定可能性，但因公安机关调查后未作出确定结论，法院最终判决保险公司按照20%的比例向受益人给付保险金。该案中，确实有被保险人对外暗示自杀的证据及其他辅助证明形成高度盖然性的证据链条，法院才在没有公安机关认定自杀的结论的情况下适用比例原则。

【律师建议】

为预防和避免理赔时法院适用比例原则而造成无法足额理赔，应注意以下几点：

1、谨慎对待专业部门出具的所有事故证明材料，对于交通事故中的道路交通事故认定书或道路交通事故证明及尸检鉴定报告等结论不符实情、原因未明确或者表述中未确定单一原因的可以提出异议，并及时向有关部门申请复核或重新鉴定。

2、如被保险人事故身亡，受益人应当及时联系保险公司配合专业部门进行尸检，避免未通知保险公司未尸检的情况下直接火化尸体导致死亡原因无法确定，导致法院最终在死亡原因及受益人的过错方面做不利于受益人的推定。

3、对于和保险公司之间的所有沟通交涉应当保存相应书面或者录音录像等证据，搜集相关证明对于保险公司的拒赔理由进行反向举证，聘请专业律师介入调解或诉讼。